Книжный каталог

Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

Перейти в магазин

Сравнить цены

Категория: Медицина

Описание

Настоящее учебнометодическое пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и медицинских сестер-анестезистов, а также может использоваться при подготовке по специальности 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология» в интернатуре и клинической ординатуре.

Характеристики

  • Форматы

Сравнить Цены

Предложения интернет-магазинов
Левшанков А. Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях. Учебно-методическое пособие Левшанков А. Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях. Учебно-методическое пособие 159 р. chitai-gorod.ru В магазин >>
Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях 100 р. litres.ru В магазин >>
Светильник диагностический хирургический передвижной Armed L734 40000лк Светильник диагностический хирургический передвижной Armed L734 40000лк 41900 р. kotofoto.ru В магазин >>
М. К. Недзьведь Патологическая анатомия М. К. Недзьведь Патологическая анатомия 314 р. litres.ru В магазин >>
М. К. Недзьведь Патологическая анатомия М. К. Недзьведь Патологическая анатомия 407 р. litres.ru В магазин >>
Листенон 2% раствор для инъекций 5мл №5 ампулы Листенон 2% раствор для инъекций 5мл №5 ампулы 133 р. zdravzona.ru В магазин >>
Анатолий Левшанков Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии Анатолий Левшанков Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии 25 р. litres.ru В магазин >>

Статьи, обзоры книги, новости

Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

LITMIR.BIZ Популярные Наши рекомендации ТОП просматриваемых книг сайта: Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях. Анатолий Левшанков

Рис. 5. Миорелаксанты, используемые в Европе для интубации трахеи (данные опроса 3728 анестезиологов из разных стран Европы в 2008 г. по применению миорелаксантов на практике)

В Европе чаще всего используют сукцинилхолин, рокурония бромид и атракуриум (рис. 5), а мониторинг НМП входит во многих странах в стандарт минимального мониторинга. В нашей стране чаще всего приобретают наиболее дешевые и трудно прогнозируемые МР (пипекурониум), ориентируясь лишь на их стоимость, не обеспечивая при этом мониторинг НМП. К сожалению, в России мониторинг НМП проводится крайне редко до сих пор. В основном это обусловлено отсутствием мониторов: отечественных не было, а зарубежные дороги. В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановления НМП: при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45 % больных при отсутствии тотальной миорелаксации (TOF = 53 %), а экстубацию – при TOF = 56 %, чего не наблюдали при применении мониторинга НМП.

В случае мониторинга качество миоплегии возросло с 6,5 до 8,7 балла из 10 возможных, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, а до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

Существуют различные методы оценки вызванных ответов (табл. 5):

3) электромиография (ЭМГ) (Christie T. H., Churchill-Davidson H. C., 1959);

4) механомиография (ММГ);

6) акцелеромиография (АМГ) (Viby-Mogensen J., 1988) – основной метод, используемый в практике анестезиолога;

7) пьезоэлектрическая сенсорная пленка (ПЭМГ);

8) фономиография (ФМГ).

В зависимости от положения пациента на операционном столе и характера операции для стимуляции используют различные нервы: локтевой нерв m. adductor pollicis, срединный нерв m. flexor carpi radialis, задний большеберцовый нерв m. flexor hallucis brevis, общий малоберцовый нерв m. biceps femoris, лицевой нерв m. orbicularis oculi, m. corrugator supercilii, подчелюстной нерв mm. masseter, geniohyoideus, возвратный ларингеальный нерв, мышцы гортани и глотки, межреберные нервы VII – XII, диафрагму.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Источник:

litmir.biz

Читать онлайн Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях Анатолий Ильич Левшанков в жанре Медицина, Наука и обр

chitalka.net

О чем читают онлайн в этой книге:

Настоящее учебнометодическое пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и медицинских сестер-анестезистов, а также может использоваться при подготовке по специальности 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология» в интернатуре и клинической ординатуре.

Каждый посетитель сайта имеет возможность читать онлайн или скачать бесплатно книгу Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях не только на настольном компьютере или ноутбуке, а и на мобильном устройстве. Наша онлайн-читалка элетронных книг специально разработана адаптивной, т.е. это приложение адаптируется к любому устройству, к любой системе, будь то Android, iOS, Windows или Linux. Мы позаботились о том, чтобы посетители нашего сайта читалка.нет чувствовали себя максимально комфортно.

Для того, чтобы начать читать книгу, нажмите на кнопку ниже.

Источник:

chitalka.net

Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

99 Пожалуйста дождитесь своей очереди, идёт подготовка вашей ссылки для скачивания.

Скачивание начинается. Если скачивание не началось автоматически, пожалуйста нажмите на эту ссылку.

Напишите нам, и мы в срочном порядке примем меры.

Описание книги "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях"

Описание и краткое содержание "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях" читать бесплатно онлайн.

Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

БПИ – быстрая последовательная индукция

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ВДП – верхние дыхательные пути

ДБС (DBS) – двойная разрядная стимуляция (double-burst stimulation)

ДМТ – должная масса тела

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МНМБ – монитор нервно-мышечного блока

МР – мышечный релаксант (миорелаксант)

НМБ – нервно-мышечный блок

НМП – нервно-мышечная проводимость

ОАР – отделение анестезиологии и реанимации

ССС – сердечно-сосудистая система

ТС – техническое средство

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов России

FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

PTC – (post tetanic count) посттетанический счет

SEVe – содержание севофлурана в выдыхаемом воздухе

ST – стимуляция с частотой 1 Гц

TET – тетаническая стимуляция 5 с с частотой 50 Гц

TOF – (train-of-four) четырехразрядная стимуляция

Более 70 лет мышечные релаксанты (МР) используют в клинической практике для осуществления миоплегии при хирургических вмешательствах в условиях анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Управляемая миоплегия позволила поднять на новый, более совершенный уровень анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств:

1) стала очевидной возможность и целесообразность ведения анестезии на поверхностном уровне;

2) появились условия для применения ИВЛ и управления газообменом во время операции;

3) заложены основы прогрессивной концепции многокомпонентности анестезии.

В последние годы доказано, что более активное использование мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) и антагонистов миорелаксантов привело к сокращению частоты послеоперационной остаточной кураризации [8].

Поэтому мониторинг во время анестезии, в том числе и НМП, предусмотрен Международными стандартами безопасной анестезиологической практики [4]. Они предназначены для специалистов в области анестезиологии всего мира, их профессиональных обществ, руководителей клиник и отделений, а также правительств в целях улучшения и поддержания качества и безопасности анестезиологической помощи. В нашей стране соответствующие технические средства (ТС) для мониторинга предусмотрены нормативно-правовыми документами [5 – 7].

При миорелаксации очень важно выбрать наиболее оптимальный мышечный релаксант (МР) в зависимости от клинической ситуации, обеспечить объективный контроль (мониторинг) блока НМП в процессе анестезии, соблюсти четкий алгоритм действий при восстановлении НМП и выведении пациента из анестезии.

К сожалению, в нашей стране проблеме мониторинга и управляемости блоком НМП уделяется недостаточно внимания. Это обусловлено в основном отсутствием в России стандарта мониторинга НМП, недостаточной технической оснащенностью отделений анестезиологии и реанимации (ОАР) и отсутствием необходимого спектра МР, препаратов для проведения декураризации, четкого представления о мониторинге НМП, частоте остаточного блока НМП.

За последние годы было проведено несколько совещаний экспертов – ведущих специалистов-анестезиологов России по вопросу оптимизации периоперационной миоплегии. В частности, на Экспертном совете анестезиологи и хирурги (май 2012 г.) обсуждали значение более совершенного управления нервно-мышечным блоком для оптимизации хирургических вмешательств. В результате дискуссии эксперты пришли к ряду важных положений, отражающих современные аспекты миорелаксации при хирургических вмешательствах (см. приложение).

В течение 2004 – 2008 гг. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА и ЗАО «Диамант» был разработан отечественный монитор нервно-мышечного блока («МНМБ-Диамант»). В 2009 г. успешно проведены клинические испытания, затем налажен серийный выпуск «МНМБ-Диамант» (рег. уд. № ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия № РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО «Диамант», СПб).

Однако опубликованных работ об опыте его использования пока мало. Это обусловило появление настоящего монографического учебно-методического пособия. Автор пособия имеет 20-летний опыт работы с зарубежными мониторами НМП и 8-летний – с отечественными. Надеемся, что использование настоящего пособия и изложенных в нем рекомендаций позволит практикующим анестезиологам-реаниматологам и медицинским сестрам-анестезистам добиться объективного мониторинга и максимальной управляемости НМП, тем самым улучшить оказание больным и пострадавшим анестезиологической и реаниматологической помощи.

НЕОБХОДИМОСТЬ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

Мышечные релаксанты начали исследовать более 260 лет тому назад.

Образцы кураре и технологию его изготовления, «заимствованную» у индейцев, привез во Французскую академию наук в 1745 г. французский ученый и путешественник Шарль Мари де ла Кондамин (Шарль Лакондамин; французское имя – Charles-Marie de la Condamine), который возглавлял научную экспедицию в Перу [3].

Более 70 лет тому назад (23 января 1942 г. в Монреале (Канада) Г. Гриффит и Э. Джонсон (Harold R. Griffith и Enid Johnson MacLeod) впервые использовали миорелаксант интокострин (очищенный тубокурарин) при аппендэктомии под циклопропановым наркозом (рис. 1) [20, 27]. Наступила новая эра в анестезиологии.

Сенсационная статья H. K. Beecher и D. P. Todd в 1954 г. об увеличении в 6 раз летальности больных после применения производных кураре вызвала длительную дискуссию и побудила к более глубоким исследованиям побочных эффектов МР [9]. Основной причиной летальности оказалась дыхательная недостаточность, связанная с остаточным блоком НМП (63 %), при отсутствии мониторинга НМП и недостаточной респираторной поддержке в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому остро встал вопрос о необходимости объективного контроля и управления НМП во время анестезии.

Необходимость мониторинга и управляемости НМП в процессе операции в настоящее время обусловлена, кроме летальности, многими другими факторами:

1 . Вариабельность реакции пациента на МР – большие пределы колебаний времени наступления миоплегии: панкуроний – 0,1 мг/кг (n = 19) – 48 – 172 мин; векуроний – 0,08 мг/кг (n = 20) – 22 – 55 мин [35].

Рис. 1. Harold R. Griffith и Enid Johnson MacLeod (а) и их статья (б)

2 . Побочные эффекты и взаимодействие МР с другими препаратами. Бензилизохинолины высвобождают гистамин, деполяризующие МР могут вызвать злокачественную гипертермию и пр. Более 250 препаратов влияют на НМП. Противосудорожные препараты вызывают резистентность к релаксантам [28, 43]. Метод анестезии влияет на действие миорелаксанта: ингаляционная анестезия потенцирует [41].

Наши наблюдения свидетельствуют о значительном удлинении действия пипекурония после однократного введения на фоне анестезии севофлураном при нейрохирургических операциях (рис. 2, 3). На рис. 2 (пациент Б., м., 37 лет, 100 кг, 178 см) видно, что на фоне ингаляционной анестезии севофлуран + фентанил действие однократного введения пипекурония в дозе 0,07 мг/кг должной массы тела (ДМТ) при нейрохирургической операции продолжалось 5 ч 49 мин, НМП восстановилась спустя 2 ч 19 мин после операции. Поэтому в конце операции даже опытному анестезиологу без мониторинга НМП невозможно определить степень восстановления НМП или дозу прозерина для декураризации.

На рис. 3 видно, что в конце операции в условиях ингаляционной анестезии севофлураном наличие мониторинга НМП («МНМБДиамант») позволило через 5 ч 41 мин после однократного введения 4 мг пипекурония (0,06 мг/кг ДМТ) определить дозу прозерина (1 мг) для декураризации, после появления сознания через 2 мин после операции на фоне полного восстановления НМП произвести экстубацию и на спонтанном адекватном дыхании воздухом перевести пациента в палату интенсивной терапии.

3 . Оптимизация выбора МР и миоплегии при интубации трахеи с учетом клинической ситуации. К настоящему времени в практике анестезиолога-реаниматолога используют различные миорелаксанты в зависимости, прежде всего, от продолжительности и характера операции, а также от состояния пациента.

Более 30 лет назад John Savarese предложил классификацию миорелаксантов на основе механизма и продолжительности действия, которая с точки зрения практики остается наиболее популярной (табл. 1).

По происхождению и химической структуре недеполяризующие миорелаксанты, используемые в России, можно разделить на две группы:

Подписывайтесь на наши страницы в социальных сетях.

Будьте в курсе последних книжных новинок, комментируйте, обсуждайте. Мы ждём Вас!

Похожие книги на "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях"

Книги похожие на "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях" читать онлайн или скачать бесплатно полные версии.

Все книги автора Анатолий Левшанков

Анатолий Левшанков - все книги автора в одном месте на сайте онлайн библиотеки LibFox.

Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Отзывы о "Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях"

Отзывы читателей о книге "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях", комментарии и мнения людей о произведении.

Вы можете направить вашу жалобу на или заполнить форму обратной связи.

Источник:

www.libfox.ru

Читать бесплатно книгу Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях, Анатолий Левшанков

Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БПИ – быстрая последовательная индукция

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ВДП – верхние дыхательные пути

ДБС (DBS) – двойная разрядная стимуляция (double-burst stimulation)

ДМТ – должная масса тела

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МНМБ – монитор нервно-мышечного блока

МР – мышечный релаксант (миорелаксант)

НМБ – нервно-мышечный блок

НМП – нервно-мышечная проводимость

ОАР – отделение анестезиологии и реанимации

ССС – сердечно-сосудистая система

ТС – техническое средство

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов России

FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

PTC – (post tetanic count) посттетанический счет

SEVe – содержание севофлурана в выдыхаемом воздухе

ST – стимуляция с частотой 1 Гц

TET – тетаническая стимуляция 5 с с частотой 50 Гц

TOF – (train-of-four) четырехразрядная стимуляция

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Более 70 лет мышечные релаксанты (МР) используют в клинической практике для осуществления миоплегии при хирургических вмешательствах в условиях анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Управляемая миоплегия позволила поднять на новый, более совершенный уровень анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств:

1) стала очевидной возможность и целесообразность ведения анестезии на поверхностном уровне;

2) появились условия для применения ИВЛ и управления газообменом во время операции;

3) заложены основы прогрессивной концепции многокомпонентности анестезии.

В последние годы доказано, что более активное использование мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) и антагонистов миорелаксантов привело к сокращению частоты послеоперационной остаточной кураризации [8].

Поэтому мониторинг во время анестезии, в том числе и НМП, предусмотрен Международными стандартами безопасной анестезиологической практики [4]. Они предназначены для специалистов в области анестезиологии всего мира, их профессиональных обществ, руководителей клиник и отделений, а также правительств в целях улучшения и поддержания качества и безопасности анестезиологической помощи. В нашей стране соответствующие технические средства (ТС) для мониторинга предусмотрены нормативно-правовыми документами [5 – 7].

При миорелаксации очень важно выбрать наиболее оптимальный мышечный релаксант (МР) в зависимости от клинической ситуации, обеспечить объективный контроль (мониторинг) блока НМП в процессе анестезии, соблюсти четкий алгоритм действий при восстановлении НМП и выведении пациента из анестезии.

К сожалению, в нашей стране проблеме мониторинга и управляемости блоком НМП уделяется недостаточно внимания.

За последние годы было проведено несколько совещаний экспертов – ведущих специалистов-анестезиологов России по вопросу оптимизации периоперационной миоплегии. В частности, на Экспертном совете анестезиологи и хирурги (май 2012 г.) обсуждали значение более совершенного управления нервно-мышечным блоком для оптимизации хирургических вмешательств. В результате дискуссии эксперты пришли к ряду важных положений, отражающих современные аспекты миорелаксации при хирургических вмешательствах (см. приложение).

В течение 2004 – 2008 гг. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА и ЗАО «Диамант» был разработан отечественный монитор нервно-мышечного блока («МНМБ-Диамант»). В 2009 г. успешно проведены клинические испытания, затем налажен серийный выпуск «МНМБ-Диамант» (рег. уд. № ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия № РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО «Диамант», СПб).

Однако опубликованных работ об опыте его использования пока мало. Это обусловило появление настоящего монографического учебно-методического пособия. Автор пособия имеет 20-летний опыт работы с зарубежными мониторами НМП и 8-летний – с отечественными. Надеемся, что использование настоящего пособия и изложенных в нем рекомендаций позволит практикующим анестезиологам-реаниматологам и медицинским сестрам-анестезистам добиться объективного мониторинга и максимальной управляемости НМП, тем самым улучшить оказание больным и пострадавшим анестезиологической и реаниматологической помощи.

НЕОБХОДИМОСТЬ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

Мышечные релаксанты начали исследовать более 260 лет тому назад.

Образцы кураре и технологию его изготовления, «заимствованную» у индейцев, привез во Французскую академию наук в 1745 г. французский ученый и путешественник Шарль Мари де ла Кондамин (Шарль Лакондамин; французское имя – Charles-Marie de la Condamine), который возглавлял научную экспедицию в Перу [3].

Более 70 лет тому назад (23 января 1942 г. в Монреале (Канада) Г. Гриффит и Э. Джонсон (Harold R. Griffith и Enid Johnson MacLeod) впервые использовали миорелаксант интокострин (очищенный тубокурарин) при аппендэктомии под циклопропановым наркозом (рис. 1) [20, 27]. Наступила новая эра в анестезиологии.

Сенсационная статья H. K. Beecher и D. P. Todd в 1954 г. об увеличении в 6 раз летальности больных после применения производных кураре вызвала длительную дискуссию и побудила к более глубоким исследованиям побочных эффектов МР [9]. Основной причиной летальности оказалась дыхательная недостаточность, связанная с остаточным блоком НМП (63 %), при отсутствии мониторинга НМП и недостаточной респираторной поддержке в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому остро встал вопрос о необходимости объективного контроля и управления НМП во время анестезии.

Необходимость мониторинга и управляемости НМП в процессе операции в настоящее время обусловлена, кроме летальности, многими другими факторами:

1 . Вариабельность реакции пациента на МР – большие пределы колебаний времени наступления миоплегии: панкуроний – 0,1 мг/кг (n = 19) – 48 – 172 мин; векуроний – 0,08 мг/кг (n = 20) – 22 – 55 мин [35].

Рис. 1. Harold R. Griffith и Enid Johnson MacLeod (а) и их статья (б)

2 . Побочные эффекты и взаимодействие МР с другими препаратами. Бензилизохинолины высвобождают гистамин, деполяризующие МР могут вызвать злокачественную гипертермию и пр. Более 250 препаратов влияют на НМП. Противосудорожные препараты вызывают резистентность к релаксантам [28, 43]. Метод анестезии влияет на действие миорелаксанта: ингаляционная анестезия потенцирует [41].

Наши наблюдения свидетельствуют о значительном удлинении действия пипекурония после однократного введения на фоне анестезии севофлураном при нейрохирургических операциях (рис. 2, 3). На рис. 2 (пациент Б., м., 37 лет, 100 кг, 178 см) видно, что на фоне ингаляционной анестезии севофлуран + фентанил действие однократного введения пипекурония в дозе 0,07 мг/кг должной массы тела (ДМТ) при нейрохирургической операции продолжалось 5 ч 49 мин, НМП восстановилась спустя 2 ч 19 мин после операции. Поэтому в конце операции даже опытному анестезиологу без мониторинга НМП невозможно определить степень восстановления НМП или дозу прозерина для декураризации.

На рис. 3 видно, что в конце операции в условиях ингаляционной анестезии севофлураном наличие мониторинга НМП («МНМБДиамант») позволило через 5 ч 41 мин после однократного введения 4 мг пипекурония (0,06 мг/кг ДМТ) определить дозу прозерина (1 мг) для декураризации, после появления сознания через 2 мин после операции на фоне полного восстановления НМП произвести экстубацию и на спонтанном адекватном дыхании воздухом перевести пациента в палату интенсивной терапии.

3 . Оптимизация выбора МР и миоплегии при интубации трахеи с учетом клинической ситуации. К настоящему времени в практике анестезиолога-реаниматолога используют различные миорелаксанты в зависимости, прежде всего, от продолжительности и характера операции, а также от состояния пациента.

Более 30 лет назад John Savarese предложил классификацию миорелаксантов на основе механизма и продолжительности действия, которая с точки зрения практики остается наиболее популярной (табл. 1).

По происхождению и химической структуре недеполяризующие миорелаксанты, используемые в России, можно разделить на две группы:

– аминостероидные (пипекуроний, векуроний, рокуроний);

– бензилизохинолиновые (атракурий и цисатракурий).

Рис. 2. Акцелеромиограмма (АМГ) во время операции в условиях ингаляционной анестезии севофлураном. На этой и последующих АМГ:

1, 2 – кривые температуры двух точек тела: на кисти и в подмышечной впадине; с – событие: во время анестезии при нажатии кнопки «СОБ» в строке «с» АМГ отмечается на графике и в таблице момент и точное время соответствующего события (интубация, начало и конец операции, экстубация); п – препарат: при нажатии кнопки «ПРП» в строке «п» отмечается на графике и в таблице момент и точное время введения препарата (миорелаксанта).

(АМГ позволяет точно определить начало и окончание события и действия препарата, время наступления и окончания миоплегии)

Рис. 3. АМГ во время операции в условиях ингаляционной анестезии севофлураном и однократного введения пипекурония

Большинство препаратов бензилизохинолинового ряда имеют ряд положительных качеств, в частности отсутствие ваголитического эффекта, возможность метаболизма и элиминации без участия печени и почек. Поэтому они показаны пациентам с нарушенной функцией печени и почек.

С другой стороны, они с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина.

Наиболее целесообразными (с позиций функциональности) являются МР, способные обеспечить быструю, глубокую миоплегию при относительно непродолжительном НМБ (табл. 2). Такое сочетание представляется оптимальным у суксаметония (сукцинилхолина). Однако он неудобен для поддержания блока при длительных вмешательствах (его приходится вводить очень часто). Кроме того, как МР деполяризующего механизма действия он вызывает нежелательные эффекты: миофасцикуляции, постанестетические миалгии, повышение внутриглазного давления, гиперкалиемию (нарушения ритма сердца, опасность использования на фоне существующих гиперкалиемических состояний), триггерное влияние в развитии злокачественной гипертермии.

Классификация миорелаксантов по механизму и продолжительности действия

Требования, предъявляемые к идеальному миорелаксанту

Напротив, недеполяризующие МР длительного действия (чаще всего используемый в нашей стране пипекуроний) требуют слишком много времени для достижения приемлемых для интубации условий. Поэтому при так называемых трудных дыхательных путях, невозможности интубации и ИВЛ возникает опасность развития гипоксемии и гипоксии. Кроме того, длительное восстановление НМП и самостоятельного дыхания становится рискованным в равной мере, как и попытки медикаментозной реверсии НМП. При этих условиях целесообразно использовать недеполяризующий МР рокурония бромид, который по времени наступлении максимального блока НМП является альтернативой деполяризующего МР (суксаметония хлорид) и приближается к идеальному миорелаксанту (табл. 3).

Недеполяризующие МР средней продолжительности действия (цисатракурий, векуроний и рокуроний) позволяют достичь хороших и отличных условий для интубации за 2,5 – 3 мин, обеспечивая НМБ от 35 – 40 до 50 мин. Особенно в отечественной практике они представляются наиболее безопасными и наиболее универсальными для достижения и поддержания НМБ при любых клинических задачах.

Многочисленными исследованиями последнего десятилетия убедительно показано, что рокуроний – самый быстродействующий из недеполяризующих МР. Суксаметоний (1 – 2 мг/кг) обеспечивает хорошие и отличные условия для интубации через 45 – 60 с после введения в 80 – 90 % случаев, рокуроний (0,6 – 0,9 мг/кг) обеспечивает через 45 – 60 с приемлемые условия в значительной части случаев, а дополнительные 30 с еще больше повышают долю хороших и отличных оценок.

Сравнительная характеристика ED95 миорелаксантов, рекомендуемых доз для интубации трахеи и времени наступления максимальной блокады НМП

Быстрая последовательная индукция анестезии (БПИ) — это методика для облегчения быстрой интубации трахеи у пациентов с высоким риском аспирации [24]: неотложные хирургические вмешательства; отсутствие воздержания от употребления пищи и жидкости в течение рекомендуемого периода времени перед операцией; наличие избыточной массы тела; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; беременность.

Частота аспирации составляет от 0,7 до 4,7 случая на 10 000 пациентов [38, 39]. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, частота аспирации возрастает до 34 % (3400 случаев на 10 000 пациентов) [33].

Избыточная масса тела приводит к трудностям при интубации и связана с повышенным риском аспирации [29].

Неудачная интубация с невозможностью осуществления вентиляции (Cannot Intubate Cannot Ventilate, CICV) – критическая ситуация после введения МР (0,01 – 0,35 % от попыток интубации), при которой может развиться гипоксия с повреждением мозга и наступлением смерти. В таких случаях требуется проведение адекватной ручной вентиляции, а при неадекватности респираторной поддержки – быстрое устранение миорелаксации с помощью сугаммадекса для восстановления самостоятельного дыхания [10, 17, 19, 21].

Миорелаксантом выбора для интубации трахеи при БПИ до сих пор остается сукцинилхолин (суксаметоний, дитилин, листенон). При наличии рокурония бромида и сугаммадекса в большинстве ситуаций можно отказаться от использования сукцинилхолина при проведении быстрой интубации трахеи.

Таким образом, современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии включает в себя:

1) прогнозирование перед операцией вероятной трудной интубации трахеи;

2) реализацию практических рекомендаций, разработанных и принятых в 2008 г. ФАР с участием экспертов Европейского общества обеспечения проходимости дыхательных путей (European Airway Management Society);

3) обеспечение полного контроля в данной клинической ситуации путем использования рокурония бромида и сугаммадекса, а также мониторинга НМП;

4) улучшение хирургических условий с помощью периоперационной миоплегии. Миоплегию во время операции, как правило, поддерживают:

– болюсной дозировкой МР средней продолжительности действия (не более 25 % от интубационной, при длительной блокаде – не более 10 %) (табл. 4);

– инфузией индивидуально подобранной дозой миорелаксанта (предпочтительно средней продолжительности действия). Темп введения подбирают с учетом фактической массы тела, вида анестезии, а также возраста, пола и исходной патологии пациента. Это позволяет уменьшить или исключить риск остаточной миоплегии.

Миоплегией целесообразно обеспечить неподвижность пациента при проведении многих операций: микрохирургических, нейрохирургических, офтальмологических, сосудистых, на брюшной полости (открытые и лапароскопические) и в полости грудной клетки. При этом на разных этапах операции требуется разная глубина нервно-мышечного блока (НМБ). Осуществить это невозможно без объективного мониторинга НМП.

Поддержание НМБ во время анестезии имеет следующие преимущества:

– предупреждение возникновения кашля, движений и/или попыток пациента подняться во время анестезии [44];

– облегчение введения инструментов в полости тела, создание более широкого операционного поля для оптимальной визуализации, лучшей мобилизации, облегченного доступа [37, 44];

– возможность создания пневмоперитонеума без повышения давления инсуфляции CO2 [16];

– обеспечение точности манипуляций при нейрохирургических операциях и операциях на лор-органах [32];

– возможность снижения венозного давления [30].

Дозы миорелаксантов и их действие во время анестезии

Таким образом, адекватный уровень НМБ способствует созданию оптимальных хирургических условий во время операции [37, 44].

Малая информативность клинических признаков и стандартное восстановление НМП не предотвращают остаточный блок, что может привести к тяжелым последствиям. Безопасность пациента гарантирована только при TOF > 0,9.

Остаточный блок наблюдается до сих пор и достаточно часто: 22 % больных имели TOF < 0,6, а 42 % – <0,7; 83 % получали неостигмин – 2,5 мг, у 20 % из них TOF оставался < 0,6, у 12 % – <0,4 [42]. В работе 2009 г. частота остаточного блока отмечена от 15 до 88 % [18].

В исследованиях 2006 г. [15] изучалось прогностическое значение клинических исследований при НМБ, в которых коэффициент TOF (четырехразрядной стимуляции) был < 0,9. В исследовании 640 хирургических больных обнаружили, что частота остаточного НМБ составляла 38 % у амбулаторных больных и 47 % у стационарных больных. По данным G. S. Murphy (2008) [36], при анализе 7459 больных, перенесших анестезию, респираторные осложнения были у 18 % (ортопедия) и у 24,6 % (общая хирургия), в их структуре 52,4 % составляла тяжелая гипоксемия, 35,7 % – обструкция верхних дыхательных путей.

Из 526 хирургических больных [21] у 45 % во время перевода в послеоперационную палату обнаружен TOF < 0,9. На 5-секундное поднятие головы имели чувствительность 11 %, а на тест с зажатием шпателя – 13 %, то есть только в небольшом проценте пациентов (11 и 13 %) эти клинические признаки свидетельствуют о достаточном восстановлении НМП. Таким образом, чувствительность клинических критериев очень низкая, чтобы рекомендовать их для оценки степени восстановления НМП после использования МР (рис. 4).

Безопасность пациента гарантирована только при TOF ? 0,9!

TOF ? 0,9 – современный стандарт приемлемого восстановления НМП и безопасной экстубации пациента при использовании МР.

Рис. 4. Положительное прогностическое значение основных клинических признаков степени восстановления НМП

При TOF < 0,9 возможны [34]:

– нарушение вентиляционного ответа на гипоксию;

– нарушение глотательных рефлексов;

– обструкция дыхательных путей;

– как результат, увеличение заболеваемости и смертности.

Установлены клинические и акцелерометрические параллели [31]:

– TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку: дыхательный объем может быть нормальным, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 с, широко открывать глаза, высовывать язык, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF = 0,7 – 0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 с, но сила рукопожатия 60 % от контрольной, невозможно удерживать зубы сжатыми и трудно говорить;

– TOF > 0,8 – жизненная емкость легких и ускоренный выдох нормальны, но могут сохраняться диплопия и визуальные расстройства и слабость лицевых мышц.

Следует отметить, что еще в 2003 г. L. I. Eriksson писал [25]: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нейромышечный мониторинг во все операционные… Объективный нейромышечный мониторинг является частью медицинской практики, основанной на доказательствах, и должен использоваться везде, где применяются нейромышечные блокаторы. Имеются мощные основания полагать, что его использование может значительно улучшить исходы лечения больных».

РЕАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

К настоящему времени известно более 50 МР. Основные МР и год начала использования:

1949 г. – сукцинилхолин;

1953 г. — суксаметония бромид (листенон, миорелаксин, дитилин);

1968 г. – панкурониум бромид (павулон);

1980 г. — пипекурония бромид (ардуан, 2003 – веро-пипекуроний);

1982 г. – атракурия безилат (тракриум);

1983 г. – векурония бромид (норкурон);

1992 г. — мивакурия хлорид (мивакрон);

1994 г. — рокурония бромид (эсмерон);

1995 г. — цисатракурия безилат (нимбекс);

1999 г. – репакурониум (раплон).

Релаксанты, названия которых выделены жирным шрифтом, должны использоваться анестезиологом в зависимости от продолжительности и характера хирургического вмешательства и анестезии, состояния пациента, наличия или отсутствия монитора НМП и других условий.

«Удельный вес» МР в лекарственном бюджете ОАР составляет, по разным данным [13, 24], от 24 до 30 % [23, 30].

Рис. 5. Миорелаксанты, используемые в Европе для интубации трахеи (данные опроса 3728 анестезиологов из разных стран Европы в 2008 г. по применению миорелаксантов на практике)

В Европе чаще всего используют сукцинилхолин, рокурония бромид и атракуриум (рис. 5), а мониторинг НМП входит во многих странах в стандарт минимального мониторинга. В нашей стране чаще всего приобретают наиболее дешевые и трудно прогнозируемые МР (пипекурониум), ориентируясь лишь на их стоимость, не обеспечивая при этом мониторинг НМП. К сожалению, в России мониторинг НМП проводится крайне редко до сих пор. В основном это обусловлено отсутствием мониторов: отечественных не было, а зарубежные дороги. В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановления НМП: при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45 % больных при отсутствии тотальной миорелаксации (TOF = 53 %), а экстубацию – при TOF = 56 %, чего не наблюдали при применении мониторинга НМП.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.

Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

При использовании книги "Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях" автора Анатолий Левшанков активная ссылка вида: читать книгу Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях обязательна.

Поделиться ссылкой на выделенное

Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

Источник:

bookz.ru

Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях в городе Магнитогорск

В данном интернет каталоге вы можете найти Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях по доступной цене, сравнить цены, а также посмотреть иные предложения в группе товаров Медицина. Ознакомиться с параметрами, ценами и рецензиями товара. Доставка товара производится в любой город России, например: Магнитогорск, Брянск, Волгоград.